Missions Localisation L'équipe Actualités La pharmacovigilance Médicaments et produits ciblés Déclaration d'un effet indésirable Professionnels de santé Rôles d'un CRPV Bonnes pratiques de publications Formulaire de déclaration Congrés Publications CRPV Lu pour vous Accueil  Identification du Praticien déclarant    Adresse professionnelle :  Patient traité   Sexe : F H Poids : Kgs Gr   Il sagit d'un nouveau-né : oui non   Si oui, les produits ont été pris : Par le nouveau-né Lors de l'allaitement Par la mère durant la grossese    Antécédents facteurs favorisants :  Produits    1 VOIE PO SC IM IV Local Rectal Inhalation   2 VOIE PO SC IM IV Local Rectal Inhalation   3 VOIE PO SC IM IV Local Rectal Inhalation   4 VOIE PO SC IM IV Local Rectal Inhalation   5 VOIE PO SC IM IV Local Rectal Inhalation   6 VOIE PO SC IM IV Local Rectal Inhalation   7 VOIE PO SC IM IV Local Rectal Inhalation   8 VOIE PO SC IM IV Local Rectal Inhalation Un ou des produits ont -il été arrêtés ? Sans info Non Oui 1 2 3 4 5 6 7 8 Un ou des produits ont -il été réintroduits ? Sans info Non Oui 1 2 3 4 5 6 7 8 Disparition des réactions après arrêt ? Sans info Non Oui 1 2 3 4 5 6 7 8 Réapparition de la réaction après réintroduction ? Sans info Non Oui 1 2 3 4 5 6 7 8  En cas d'administration de : médicament dérivé du sang, indiquez son n°  Service hospitalier dans lequel le produit a été administré : Pharmacie qui a délivré le produit : En cas d'administration de : produit sanguin labile, précisez leur dénomination, ainsi que leur Numéro de lot.  Nom du / des produits  Numéro de lot du / des produits  Descriptif de l'Effet Indésirable   Effet : minutesheuresjourssemainesmoisans Poids : Kgs Gr   Gravité Hospitalisation ou prolongation Incapacité ou invalidité permanente Mise en jeu du pronostic vital Décès   Evolution   Guérison Sans séquelle Avec séquelles   Evolution Sujet non encore rétabli Inconnue   Décès Dû à l'effet Sans rapport avec l'effet Auquel l'effet a pu contribuer Description de l'effet :     Pour le bon usage   du médicament   Copyright © 2001 AP-HM - Tous droits réservés